HATA
YAPMAK
Sevgili
ortaokul edebiyat öğretmenim Münevver YARDIMSEVER’e…
46
yaşındayım. Ömrüm boyunca birçok işi yanlış yaptım. Biliyorum bunu böyle
söylemek bir hata ama yaptığım yanlışlar, doğrulardan çok daha fazla oldu hep…
İnsan davranışı zaman zaman doğru(accuracy) olabiliyor ama ‘kesin’ (precision)
olması imkansız.
YNLIŞLar
önemli değil. İnsan daha (af buyrun) çişini tutamadığı zamandan ölünceye kadar
sürekli aynı grup yanlışları tekrarlayıp duruyor… Önemli olan yanlışların
sonuçları… Maalesef yaptığımız birçok yanlıştan bir kısmı kötü sonuçlar
doğuruyor. Bu yanlışlar hatalara dönüşüyor.
Bir
yanlışın hataya dönüşmesini (*) belirleyen, yalnız bizim tutumumuz değil,
çevrenin de tutumu… Bilimsel dille söylersek, hatanın ağırlığını belirleyen bağlam(context)’dır.
Bu kadar çok yanlış yapabilmemizi sağlayan da bu…
Maalesef,
ömrüm boyunca yalnız bir çok yanlış değil o kadar olmasa da bir çok hata da
yaptım. Ama hep yaptığım hataları, verip te tutmadığım sözleri, kırdığım
kalpleri tamir etmeye çalıştım. Çünkü bir iki istisna dışında kastım yoktu.
Belki biraz dikatsiz, belki düzensizdim. Eksiklerim, tutarsızlıklarım vardı ama
çevremin sevgisi, hoşgörüsü ve vicdanı beni pek kabahatli bulmadı şimdiye
kadar… Bir iki istisna dışında…
Bir
şirkette, bir okulda, bir fabrikada, bir hva yolunda, bir Hava Trafik Kontrolü
merkezinde kısacası irili ufaklı bir büyük sistemde, nerede olursanız olun
hata, yanlış ve kusur, bu üç öğeyi yönetmek zorundasınız. Aslında iş kanunu bu
konuda her ilgilinin okuması gereken güzel bir kaynak…
Yeri
gelmişken EUROCONTROL (European Agency for the Safety of Air Navigation)’da
edindiğim birkaç hoş anımı da nakletmek isterim. Karlsruhe UAC (Upper Air
Control)’de operasyonel sistemin bakım ve geliştirilmesinde çalıştım. Yaptığım
hatalar-yanlışlar-kusurlar havadaki yüzlerce uçağın güvenliğini etkiledi. Beş
yıl içinde iki defa bütün sistemin çökmesine neden oldum. Uçaklar havada tur
atıp yirmi dak. sistemin yeniden açılmasını beklemek zorunda kaldılar.
Bunların
birincisinde, test ve operasyonel cihazların kontrol kısmında, cihazların
üzerinde ‘operasyonel’ yazmadığı için, işe yeni başladığım sıralar,
kontrolörlerin o anda kullandığı sistemin kapat düğmesine bastım. Onu test
cihazı zannetmiştim ve bana yeterli bilgi verilmemişti. Zarar vermiştim… Ama
tek kelime azar işitmedim.2-3 ay sonra laf arasında, aletlerin üstüne yeni
uyarılar konmasının nedeninin ben (ve İngiliz yöneticim Christopher WARREN)
olduğunu öğrenmiştim.
İkincisinde
durum vahimdi… Aşırı tartışmalar ve politika nedeni ile yıpranmış ve demotive
olmuştum. Üstünde çalıştığım programda, test sırasında bütün sistemi durduran
komutlar gördüm. Benim yaptığım test amaçlı değişiklik bunları da
tetikleyebilecek olasılıktaydı… Yoğun tartışmalı test süreci sırasında
operasyonel müdürümüz Van Der SLUIS ve Alman hava trafik kontrolör arayüzü
EHRENBERGER iş bitti deyip almak istediler. Takatım tükenmişti, riskli durumu o
an unutmuştum. Alın sizin olsun dedim… Bir ay kadar sonra, komşum SARGENT,
sabah sekiz civarında, trafik yoğunken sistemin göçtüğünü haber verdi. Yaptığım
Operational Deficiency işinin üstünden çok zaman geçtiği için hiç üstüme
alınmadım. Bir iki saat sonra bu sefer sistem grubundan, ama grubun en genç
Alman üyesi benim değişiklik yaptığım program ile yanıma geldi. Ben, bazı Avrupalı
arkadaşların aksine yaptığım her şeye, yazdığım her satıra kullanıcı kmliğimi (kısa
ismimi) koyarım. Tabii, hata olunca, önce hata yerini bulmuşlar sonrada ismimi
görüp hemen beni bulmuşlar. Kısa bir tartışma oldu… Genç ve yumuşak bir arkadaş
olduğu için ben sesimi yükselttim fakat fazla uzatmadım. O da sesini yükseltmek
zorunda kaldı. Sonra hatayı en kısa zamanda düzelltik ve iş tatlıya bağlandı.
Bu olayda başka hiç kimseden (sistem grup başkanı MÜHLSTROH dahil) laf
işitmedim çünkü yaptığım hatanın altına imza atacak kadar dürüst ve iyi
niyetliydim.
Bir
de kusur ile ilgili hoş bir EUROCONTROL masalı… Evvel zaman içinde kalbur saman
içinde bir hava tarfik kontrol merkezi varmış… Burada çalışan bir yazılım ekibi
ile operasyonel ekip arasında çalışan bir hava tarfik kontrolörü varmış. Bu
arayüz kontrolör bir gün bir başka ve güzel kontrolöre tutulmuş. Dayanamayıp,
pır pır uçağı ile kontro merkezinin üzerinde uçağıyla ilanı aşk etmiş. Şimdi
sorun, adamı cezalandırırsanız türünün yeganesi bir kontrolörün ehliyetiini
kaybetmesine neden olursunuz… Arayüz kontrolörler haftada az da olsa gerçek
kontrol işi yapmak zorunda… Sonuçta, herhalde bir hakime gitmişler… Hakim bizim
ateşli aşık hava traik kontrolü - sistem arayüzünü iki maaşını çocuk esirgeme
kurumuna bağışlamaya mahkum etmiş…
Onlar
ermişler muratlarına yolcular varmışlar sağlımen evlerine…
Yazıma
başlarken bir yanlış, hatta hata yapmıştım. Özür dilerim ama ne kadar ağır
olursa olsun her yanlış hatta her hata daha iyisini daha güzelini yapmak için
bir fırsata dönüştürülemez mi?
Size
bol yanlışlı, bol hatalı, üstelik bol kusurlu ve çalışkan ve üretken ve uzun
bir yaşam dilerim.
Ali Rıza SARAL
http://largesystems-atc.blogspot.com/2007/02/hata-yapmak-to-make-mistake.html
Editöre
Not (Ağabeyim olurlar): Bu yazıdaki hataları düzelymeyiniz, bu hafta onlar da
lazım.
(*)
The Detection of Fault-Prone Programs ,Manson, Khoshgaffaar(HoşGaffar?),
IEEE
Transactions on Software Engineering May 1992
Buradaki
amaç, yapılan bir hatanın altına imza atacak kadar dürüst ve iyi niyetli
olmakla ilgili. Yani kol kırılır, yen içinde kalır devri, havacılıkta 2011
senesinde filizlenmeye başlayıp 2016 senesinde yayınlanarak son bulmuştu
(Annex-19). Sevgili Ali Rıza Saral’ın Taş taş üstüne yazısının ardından bu
yazısına yer vermemin nedeni de budur. Taş, hep ve hatta çoğunlukla doğru
olarak bir öncekinin üzerine konmaz ama doğrusu deneyim, bilgi ve hayal gücü
ile yapılmış olan yanlışlardan öğrenilir. Buradaki hedef, hataların paylaşımı
ile bizi doğruyu bulmaya yöneltecek verilere yol göstermek olmalı.
JADA
Continuing Education
Adaptation
of Airline Crew Resource Management Principles to Dentistry
Tarihçesi:
Havacılık sanayii insan hatalarını en aza indirmek için CRM (Ekip Kaynak
Yönetimi) uygulamakta. Dişçilik de bu uygulamayı dişçi hatalarını en aza
indirgemek için kullanacaktır.
Yöntem:
Sağlık bakım sistemleri, tıbbi hatalar üzerine yoğunlaşmaktadır. Son 30 yıl
içerisinde havayolu endüstrisinin uyguladığı hataları en aza indirme
stratejisi, tıbba da uygulanacak.
Düzen:
Güvenliği sağlamak için diş doktorları (practitioners) ileri-görüş yöntem
bilimini uygulamalıdırlar. Etkinlik, erken hata tanımı ile artacaktır.
Sonuç:
Yazarlar, hata tespit oranını arttırmak için "randevu gözden
geçirme", "yöntem öncesi", "yöntem", "uygulama
öncesi" ve "uygulama sonrası" adı altında dişçilik
uygulamalarını organize edebilmek için kontrol listeleri (Check-List)
üretmişlerdir.
http://jada.ada.org/cgi/content/abstract/141/8/1010
“Video
meliora proboque deteriora sequor”.
“Doğru
yolu görüyor ve takdir ediyorum ama öteki yoldan gidiyorum.”
220815