Bilinç
Kötü bir olay, bir kaza olduğunda her toplumun güvenlik bilinci sınanır.
Kötü bir olayın tekrarlanmaması birincil derecede önemlidir.
Kazanın tekrarlamaması için kaza nedeninin ne olduğu öncelikle belirlenmeli ve ilgili önlemler ivedilikle harekete geçirilmeli.
Olayın ilgi çekecek sansasyon yapacak yönleri öne çıkartılmamalı.
Nelerin bu kötü olaya yol açtığı üzerinde kafa yorulmalı. Bu aşamada toplumun dikkati nedenlerin belirlenmesinin önemine yönlendirilmeli.
Olumsuz olayın nedenleri ortaya çıkmadan ilgili sorumluluklar üzerine yorum yapılmamalı. İlgili sorumluluklar soyut olarak belirlenmeden kafadan atarak yapılan tahminlerle sorumlu kişiler ya da kuruluşlar ilan edilmemeli.
Eğer amaç kötü bir olayın tekrarının engellenmesi ise yalnızca tetiği çeken değil, tetiğin hangi koşullarda çekildiği, çevre güvenliğini sağlamanın ya da riskleri göze almanın başka kimlerin sorumluluğunda olduğu da irdelenmeli. Kıssadan hisse, çizgiler çizip o çizgilerde durmayı bilen bir toplum olmalıyız.
Ali R+ SARAL (21 MART 2014)
http://largesystems-atc.blogspot.com/2014/03/
Kök Neden (Root Cause) konusuna Sevgili Ali Rıza Saral’ın yazısı ile başlamamın nedeni, değişik kültürlerdeki değişik davranış biçimleri ve bu değişik davranış biçimlerini yaratan değişik eğitim sistemleri olduğuna vurgu yapmak, yayasından, şoföründen, sürücüsü ve kılavuz (pilot) da dahil hepimizin içerisinde yetiştiğimiz kültürü (birikimi) yansıttığımız gerçeğine dikkat çekmek ve kesin yargılardan kaçınmak gereğini kabullenmek.
Tüm bu eğitimler, ortak bir çözüm için ortak kültür yaratarak sorunlarla baş etmek üzerine kurulu olup, bilgi ve eğitimin refleksler ve algıyı tümüyle değiştiremeyeceği gerçeğine daha bir tutku ile sarılmamız ve bu gerçeği hep bilerek kendimizi kontrol etmemizin öneminin hatırlanması içindir.
Önce farkındalık, yani gözlem, sonra bilgi ve karşılaştırma, analiz ve çözümleme ile sonuca erişim.
Kök neden analizi, bir problemin yüzeyinin altını kazmakla ilgilidir. Ancak, tekil bir “kök neden” aramak yerine, bir nedenler sistemini ortaya çıkarmak için problem çözme alışkanlığınızı değiştiriyoruz.
“Neden Eşleme” yöntemini kullanırken, kök neden analizindeki kök sözcüğü, yüzeyin altındaki nedenlere atıfta bulunur. Çoğu kuruluş, bir ana nedeni belirlemek için bilinçsizce “kök neden” terimini kullanır. Tek bir nedene odaklanmak, çözüm kümesini sınırlayabilir ve bu da geçerli çözümlerin dışlanmasına neden olabilir. Bir Neden Haritası, olaya katkıda bulunan tüm nedenlerin basit bir görsel açıklamasını sağlar. Kök, çözümler için tüm farklı seçenekleri ortaya çıkaran nedenler sistemidir. Sonuç ise riski azaltmak ve sorunları önlemek için birden fazla fırsat.
Anlamak, isimlendirmek ve çözüm üretmek ile üç adımda sonuca varılabilir;
Sorun nedir? Sorunun hedeflere
etkisi nedir? Tanımlayın.
- Sorunu, genel hedefler üzerindeki etkisine göre tanımlayın. İnsanlar genellikle sorunun nasıl tanımlanacağı konusunda anlaşamazlar. Sorunu, hedeflere olan etkisi ile tanımlayarak sonuç elde edebilirsiniz.
Nasıl oldu? Neden oldu? Başka
nedenler var mı? Doğru çözümleme, gerçeğe varmanızı kolaylaştıracaktır.
- Sorunu görsel bir resme dönüştürün. Neden ve nedenlerin fotoğraflarını kullanarak, sorunu oluşturan gerekli tüm resimleri birleştirip kapsamlı bir görüntü elde etmenizi sağlar.
Çözüm, seçenek ve çareler,
artık ne yapmanız gerektiğini size gösterecek olan son adımdır.
- En iyi çözümleri seçerek hedefler üzerindeki olumsuz etkileri önleyin veya azaltın. Etkili çözümler, insanların iş sürecini yürütme biçimi ve tarzında değişiklik yapmalıdır.
Neden Haritası, belirli bir sorunun nasıl ve neden oluştuğunu gösteren basit bir diyagramdır. Birkaç Neden sorusuyla (4N1K) başlar, ardından en zorlu konuları (30+ Neden) bile (kapsamlı bir şekilde) açıklamak için gerektiği kadar ayrıntıyla genişler. Neden Haritası görsel bir diyalog oluşturarak bilinenleri ve biraz daha fazla kazmaya ihtiyaç duyanlara iletmeyi kolaylaştırır. Böylece insanlar, belirli bir olayı meydana getirmek için tüm parçaların nasıl bir araya geldiğini görebilirler. Bir kuruluş sorunlarını açıklamakta ne kadar iyi olursa, akıllı çözümler bulmada o kadar iyi olur.
Birçok şirket, tüm bir olayı sınıflandırmak için izlenmeyen insan hatası ve yöntem gibi genel nedenleri kullanır. Bunlar, zayıf çözümlerle sonuçlanan düşük çözünürlüklü araştırmalardır. Açık iletişim detayları esastır. Neden Haritalaması, organizasyondaki süreçlerin gerçekte ne kadar iyi çalıştığını bilen kişilerle problem çözmeyi kolaylaştırır. Güçlü bir önleme kültürü, insanların bildiklerini paylaşmaları ile sağlanır. Ön saflardaki personel, yönetim ve teknik uzmanların tümü, bir şirketin genel sorun çözme çabalarının ayrılmaz bir parçasıdır.
Havacılık SMS el kitabınızda tanımlandığı gibi risk yönetimi süreçlerine tepki olarak bir kök neden analizi yapılır. Analizin amacı, olayın aşağıdakilerden biri olup olmadığına bakılmaksızın, belirli bir olayda standart altı emniyet performansını tetikleyen nedensel faktörleri anlamaktır:
- kazalar,
- küçük olaylar veya
- küçük olgu ve hasarlar.
Bu olaylar tipik olarak SMS'nin risk yönetimi süreçlerine, bildirilen emniyet sorunları olarak girer; ancak tetikleyici olay bir denetim bulgusu da olabilir. Kök neden analizini yürütmenin tam gerekçesi şudur:
- sistem süreçlerini ve yöntemlerini iyileştirmek;
- riski azaltmak; ve
- tekrarını önlemek.
Kök neden analizi yapılırken “sistem” ve sistemle ilgili süreçlere odaklanmak önemlidir. Bildirilen güvenlik olayına karışan çalışanlara suçu yüklememeye çalışın. Bizim ortaya çıkarmaya çalıştığımız şey;
- hangi risk kontrollerinin başarısız olduğu; veya
- yeterli risk kontrollerinin mevcut olup olmadığını ortaya çıkarmaktır.
Bir sonraki “olayı” (Kazayı) veya “oluşu” önlemek, bir kök neden analizinin temel amacıdır. Kök neden analizleri tipik olarak daha ciddi, daha yüksek riskli olaylar üzerinde yapılır. Bu ise en iyi uygulama DEĞİLDİR.
Havacılığın birçok SMS kursunda öğretilen ve küçük olayları ve hasarları tıpkı bir ölüm veya büyük kazayı tedavi ederken olduğu kadar özenle ele almanın önemini gösteren popüler bir kavram vardır.
Heinrich kaza üçgenini veya piramidini hatırlayın. Bu üçgenin temsil ettiği şeyin özü, her büyük kaza için, tedavi edilseydi büyük kazayı önleyebilecek 600 küçük olay veya bulgu olduğudur.
Kök neden analizi, gerçekte ne olduğunu ve neden olduğunu keşfetmeye yönelik derin bir dalıştır. Analizi yürütürken, araştırma ekibi şunları dikkate almalıdır:
Yönetim sorumluluğu: Bir süreç için hareket tarzını belirleyen, sürecin sahibi olan ve sürecin kalitesinden sorumlu olan kuruluş veya kişi;
Yöntemler: Süreçleri gerçekleştirmek için belgelenmiş veya önceden belirlenmiş yöntemler;
Risk Kontrolleri: İstenen sonucun elde edilmesini sağlamak için bir süreç içinde tasarlanan kontroller veya kısıtlamalar;
Süreç Yönetimi: Bir süreçle ilgili olası sorunları belirlemek, analiz etmek ve belgelemek için ölçümler veya bilgi değerlendirmeleri; ve
Arayüzler: Bağımsız süreçler arasındaki etkileşimler.
Günlük yaşantımızı nasıl sürdürüyorsak, havacılık eğitimleri bizleri o kadar zorlayacaktır. Bazen soruyorlar ICAO Level English sınavına ana dili İngilizce olanlar da girecek mi? diye. Elbette. ICAO bunu belirli bir nedenle hazırladı. Her ülke ağız yapısına göre İngilizce konuşuyor. Bir Hintliyi, bir Fransız’ı, bir Avustralyalıyı, bir Alman’ı, bir Japon’u İngilizce konuştuğunda hemen milliyetini anlarsınız. Aslında Freyzyoloji’nin yetmediği burada açıkça belli olmakta. Milliyetini değil ne istediğini ne dediğini anlamak asıl sorun. İşte bu kural, bu değişik lehçe ve aksanların standartlaşması için çıkarıldı. Tıpkı “kök neden” sorunlarında da belirli bir ortak tavrı sergilemeye ve alt kültürümüzden kurtulup ortak bir yapı sergileyerek olumsuzluk ve anlaşmazlıkları göğüslemeyi en aza indirmek için.
Kısacası, gerçeklerle yüzleşebilmeyi öğretmek için, (acı da olsalar).!
Hiç kuşkusuz gerçekler güzeldir, ama yalanlar da öyle.
Ralph Waldo Emerson
220606