GÜVENLİK YÖNETİM SİSTEMİ (GYS)

SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (SMS)

Bilimsel yaklaşmadıkça başarılamayacak olan böyle bir nazik konu, dışarıdan örnekler ile anlaşılmaya çalışıldı bazı kurum ve kuruluşlarda. Bu kuruluşların birinde şahit olduğum şey, hemen her yere daha ilk bakışta el emeği ve göz nuru aktarılmış çok güzel ve işlevsel föy bölümü; föy içerisi ilgili boş form ile dolu ve doldurulduktan sonra içine atacağınız kilitli muhafaza kutusu.

Föyün içerisindeki Gizli Güvenlik Rapor Formu şu başlıklardan oluşuyordu;

Ön bölümde kimlik bilgisi istemenin tek nedeninin, yazılanlarda açık olmayan yere rastlanırsa geri dönmek için istendiği ve tanım kısmının gizli kalacağı güvencesinin verilişi idi.

İstenilen bilgilerde şu başlıklar yer almakta idi;

İsim, Telefon, ePosta ve Adres.

Sonraki bölümde istenilenler ise;

Tarih, Saat (UTC), Olay/Kaza tipi, Uçak Reg.

Sonra da formda biraz boşluk ve kâğıt katlama çizgisi.

Buradaki başlık ise

“Gizli Güvenlik Rapor Formu” solda ve en sağda Rapor Numarası ve bir boşluk.

Sonrası ise daha detaylı ama amaca aykırı bilgilerin istendiği, genellikle Yaz, Doldur, Seç gibi bölümlerden oluşan Flight Phase, Air Traffic Kontrol, Aircraft Configuration, Weather Factor, Bunların etkenleri, raporlayan ve toplam uçuş saati gibi birçok detaydan sonra ana konuya giriş.

Ne oldu, lütfen anlatın: ve yarım sayfa boşluk, sayfa sonunda “Devamı arka sayfada” yazısı, arka sayfanın 1/3 kadarı yine boş sonra katlama çizgisi, 2/3 kısmında ise SMS in amacının tanıtımı ve son bölümde katlama çizgisinden sonra kime seçeneği ile şirketin genel adresi.

Düzgün katlayınca tüm yazılanın gizlendiği bir form.

Düşünce ve uygulama arasındaki fark, işte burada ortaya çıkıyor.

GÜVENLİK BİRİKİMİ - SAFETY CULTURE

Atasözlerimiz içerisinde saklı birikim (kültür), bizi derinden düşündürüyor.

Kol kırılır, yen içinde kalır.

Başka bir örnek.

“Ürünlerimizde ya da kullanılan malzemede GDO yoktur.”

Kanun gereği GDO kısıtlamasına uyduğunu bildiren bir marka, bol bol GDO’lu ürün kullananların mahkeme kanalı ile “haksız rekabet” nedeni saydırıp bu ibareyi kaldırtmaları.

Kanuna kanunla karşı gelip yanlışı başaran bir birikim, geçmiş ile bağını koparmış, geleceği umursamayan bir birikim içerisinde yaşamaktayız.

Biz havacılar bu birikimi gündemden çıkarmak zorundayız.

Bunun ilk adımı ise, şirketinizdeki anlayışı ölçmek.

Tercihan şirket dışı bir uzman kuruluşa yaptırmakta yarar var. Deneyimler göstermektedir ki, şirket dışı kişilerle daha rahat ilişki kurabilmekte çalışanlar.

İkinci adım ise kavramı pekiştirici talimatlar hazırlamak, el kitaplarındaki bazı maddeleri değiştirmek ve yenilerini ilave etmek.

Tüm çalışanlar, beklenen şekilde davranış birliği gösterdiklerinde, idarenin ne yapacağını önceden bilmeleri ve hukuken de korunuyor olduklarını anlamaları.

Üçüncü adım ise ortaya konulan ve yazıya geçirilenlerin kavramsal etkilerini, doğru kelime ve cümleler kullanarak ne kadar etkilendiklerini, inandıklarını ve kabullendiklerini ölçmek.

Yine aynı ölçme yöntemini kullanarak durum tespiti yapmak, kaybedilecek süreyi engelleyecektir.

Dördüncü adım ise varsa şirketinizden, şirketinizde olmasa bile dışarıdan örnekler ile doğruyu söylemenin hayat kurtardığı gerçeğini vurgulayan bilgilendirme yayınlarını sık sık şirket içerisinde paylaşmak.

GÜVENLİK BİRİKİM BULGULARI - SAFETY CULTURE FINDINGS

Asıl sorunun burada karşınıza çıkması kuvvetle olası.

Şimdiye kadar yazılmış olan talimatlar, el kitapları ve usuller içerisinde yanlış olan, eksik olan, gereksiz olan vs.. bir çok idare kökenli konu, önümüze gelecek ve bu sistem önce biz idarecileri vuracaktır.

Daha da ileriye gidersek, uçuş hattı, bakım hattı ve yer işletmede mevcut birçok sorunu görmezden geldiğimizi fark edecek, görmezden geliş nedenlerimiz de bize sırıtacak, acil müdahale için de parasal, belgesel ve bilimsel desteğe duyulan gerek ve bu gereklerin çokluğu bizleri hayrete düşürecektir.

Günümüzde hala devam eden kavram, işi süresi içerisinde bitirip teslim etmek ama emniyet ve güvenli tamamlamayı sonraya bırakmak. Bu ister pilot, ister teknisyen, ister mühendis ve hatta isterse NavKit olsun, çalışanların çok büyük bir kısmının olmasına müsaade ettiği ve bazen haklı neden olarak gördüğü bir durumdur.

Çalışanlar, yani işin sorumluluğunu yüklenmiş olup bizzat yapanlar, eksiklerini gayet de iyi bilirler. Sizler istediğiniz kadar uğraşın, onlar istemedikçe, gerçeği ancak onların gösterdiği şekilde görürsünüz.

YANLIŞIN TEKRARI - REPEATING ERRORS

Eskiden şu sözü çok sık kullanırdık.

Bir defa hata yaparsan, bu herkesin başına gelebilir denir,

İkinci aynı hataya ise, bu senin hatan denir,

Üçüncü defa aynı haytayı yaparsan buna aptallık denir.

Şimdilerde ise hatayı bizler yapmıyoruz.

Hata benim ile ilgili ise, birileri hata yapmama sebep oluyor demektir!

Hâlbuki aynı şeyleri yapıp değişik sonuçlar beklemek aptallıktır.

Bunun için bile bir deyişimiz var.

Amerika’yı ikinci defa keşfetmek gerekmiyor.

Bunun altında yatan ana etken (root cause) ise kimsenin hatayı kendinde aramıyor olması.

Hatalardan alınmayan dersler böylece sıraya girip her seferinde yine karşımıza çıkıyor ama biz hep başka başka şartlarda karşımıza çıkış nedenlerini araştırmaktan çok uzağız.

İLETİŞİM EKSİKLİĞİ - LACK OF COMMUNICATION

Havacılıkta alınan riskler olabilecek en düşük seviyelerde olmakla birlikte, oldukça ses getiren bir biçimde ortaya çıkar. Ortaya çıktıktan sonra ise bizler hemen bir sorumlu ararız. Bir defa sorumlusu bulundu mu, bizler için korkacak bir şey kalmamıştır. Yazdığımız tüm talimatlar, el kitapları, genelgeler ve verdiğimiz tüm kararlar artık deşilmez.

Hatamızı görmüş olsak bile yazılı hiçbir değişiklik yapılmayacaktır. Eğer yapılırsa hataya ortak olunmuştur ve bu daha da büyük bir suçtur!

Riskleri paylaşır mıyız? Evet. Ama ya en yakınımızla ya da ortak sorumlu olduğumuz kişi ile.

Sorumluluk birinin üzerine kaldığında söylenenler ise daha da trajik bir durumu ortaya koyar.

“Ben en az yüz defa söyledim, beni dinlemediler.”

“Hep rapor yazalım dedim, kendini kapının önünde bulursun dediler.”

“Bu konuda iki rapor yazdım, soruşturma geçirdim.”

İletişim musluklarını teker teker kapadınız mı, artık geri dönüşü olmayan bir yola girersiniz.

Bu riskli yol sizi nereye götürür hem bilemez hem de farkında olamazsınız.

VARIŞ NOKTASI - ARRIVAL POINT

Güvenlik Yönetim Sistemi için güvenilir kişilere, güvenilir belgelere, güvenilir sistemlere ve güvenilir bir ortak inanca gerek duyulur.

Kalitenin aksine tepeden aşağı değil, tabandan yukarı gelişecek bir kavramdır ve sınırları dışında kimse kalmamalıdır.

Sistem için ön çalışma yapılmalı ve kopya-yapıştır değil, şirketin tüm çalışanlarına erişebilecek uyarlama ve uygulamaları kapsayacak düzenlemeler ile şirkete özgü bir sistemin yapılanmasına özen gösterilmelidir.

Birinci evre, sistemin kurulması, ikinci evre ise “Just Culture” kavramına ulaşmak.

Artık ölçme ve değerlendirmenin yapıldığı, “ana etken” peşinde koşulan ve ortak amaca hizmet eden bir şirket, doğal olarak diğerlerinden ayrılacak ve değerlenecektir.

Üçüncü aşama ise “Örgütsel Öğrenme ve Gelişim” dir.

Şu anda şirketiniz acaba hangi evrede ya da evrende?

Sevgiler

101212